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Entendendo um pouco sobre Glaucoma e Nervo óptico

A Cabeça no nervo óptico

O nervo óptico pode ser comparado a um  "cabo" que sai por detrás do olho através da lâmina crivosa e leva informação visual para o cérebro (figura 1).

imagem de fundo de olho

Essa é a parte do nervo óptico visível ao exame de fundo de olho chamado disco óptico ou papila (figura 2).

imagem de fundo de olhoNa região central do disco óptico observa-se os vasos sanguíneos, a artéria e a veia central da retina. A artéria traz sangue oxigenado do coração para a retina e as veias enviam sangue da retina para o coração. Ainda na parte central da papila observa-se um círculo mais claro, esbranquiçado. Essa parte chama-se "escavação". Observando o aspecto de perfil da papila (figura 3), percebe-se claramente a parte rebaixada: a "escavação". Por que existe a "escavação"? É importante entender esse aspecto para entender o desenvolvimento do glaucoma.

nervo óptico em corteA função da papila é simples: tem um orifício no fundo do olho e por ele tem que passar todas as fibras nervosas que vem da retina. As fibras que vem de toda a retina (de todos os lados) se dirigem para o orifício (escavação). Quando chegam no orifício, se curvam para sair do olho. As fibras nervosas ocupam um espaço ao girar e sair do olho mas geralmente não ocupam todo o espaço disponível e este espaço não preenchido por fibras nervosas corresponde à “escavação”.
O tamanho da escavação depende de dois fatores:
1) Tamanho do orifício - quanto maior o orifício, melhor para as fibras passarem e elas não se "amontoam" tanto no centro da papila. Ou seja, existe mais espaço para passar e assim as fibras passam mais pela parte periférica da papila, deixando o centro livre - isso forma uma escavação maior
2) Número de fibras nervosas - geralmente o número de fibras nervosas é bem estável durante toda a vida (perdemos fibras, mas essa perda é pequena e natural). Mas, se ocorre uma causa que faz com que percamos fibras nervosas, teremos menos fibras passando no orifício, elas se amontoam menos e a escavação aumenta.
Agora vejamos novamente a imagem da papila (figura 4). Demarcamos a papila (figura 4-1) e a escavação (figura 4-2).

fundo de olhopapila demarcada no fundo de olhoescavação no fundo de olho

A pressão intraocular sobre o nervo óptico

O olho tem uma pressão em seu interior que é maior que a da atmosfera. A pressão intraocular exerce uma força sobre toda a superfície interna do olho. Essa superfície interna apresenta aberturas naturais por onde saem as fibras do nervo óptico e os vasos sanguíneos. Estas aberturas naturais ou lâmina crivosa são o ponto frágil da parte interna do olho e o que, a princípio, sofre com a elevação da pressão intraocular que, na maioria das pessoas normais, gira em torno de 15mmHg. Suponhamos que por algum motivo, a pressão aumente bastante e chegue por exemplo a 30mmHg. O que acontece?
Inicialmente nada, mas com o passar do tempo, se a pressão continuar alta, a pressão exercida sobre as fibras nervosas na lâmina crivosa acabam por danificá-las. Tanto pode ser pela pressão direta que empurra as fibras até que elas morram, como pela pressão sobre os pequenos vasos sanguíneos que se fecham e deixam de alimentar as fibras nervosas - que acabam por morrer.
De uma forma ou de outra, o fato é que pressão intraocular elevada acaba danificando as fibras nervosas. Isso não ocorre instantaneamente e sim lenta e progressivamente.
Importante: nessa região não existem terminações nervosas de dor, portanto a perda de fibras nervosas não resulta em dor. Por outro lado, comumente as fibras que melhor se conservam são as que vem do centro da retina (mácula) e isso faz com que a visão central se conserve até etapas avançadas da doença. Como usamos mais a visão central e a perda é lenta, essa perda de fibras nervosas pode passar no início despercebida.

Glaucoma de pressão normal

Várias evidências científicas apontam para outras causas para o desenvolvimento do glaucoma além da pressão intraocular elevada. Existe lesão glaucomatosa do nervo óptico sob pressão intraocular considerada estatisticamente normal (ou seja, maior que 6mmHg e menor que 22mmHg). Estes casos são chamados por alguns estudiosos de glaucoma de pressão normal.
Eles também são tratados com a redução da pressão intraocular apesar de normal.
É provável que os fatores implicados em casos como este sejam problemas de circulação sanguínea. O sangue não chega à papila adequadamente e mesmo com uma pressão intraocular normal,  essa pressão é suficiente para danificar o nervo óptico.
Portanto, nem sempre, pressão intraocular elevada significa presença de glaucoma e nem tampouco pressão normal significa ausência de glaucoma.

Hipertensão ocular sem glaucoma

Acontece também o inverso. É possível, e não raro, uma pessoa com pressão intraocular elevada (por exemplo, maior que 22mmHg) nunca desenvolver glaucoma durante a vida. Aproximadamente 10% da população apresenta hipertensão ocular e 1 a 2% apresenta glaucoma. Cada caso deve ser avaliado individualmente e a maioria dos hipertensos oculares não necessitam tratamento. Eles devem sim ser acompanhados mais de perto pelo médico pois apresentam o principal fator de risco para o glaucoma. A hipertensão ocular é o principal fator de risco mas não o fator determinante da doença.  O fator determinante do glaucoma é a lesão do nervo óptico. Existem vários exames capazes de detectar alterações iniciais no nervo óptico e auxiliar quanto a decisão do médico de quando iniciar o tratamento.
É consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma que olhos com nervo óptico normal, campo visual normal e sem antecedentes familiares de glaucoma não devem ser tratados se a pressão intraocular for inferior a 26mmHg.
Por outro lado, pessoas com glaucoma avançado devem ser tratados com o objetivo de manter a pressão intraocular inferior a 15mmHg.
Concluindo, cada caso é um caso, e tratar todos sem valorizar as características individuais é perigoso pois alguns pacientes poderão ser tratados sem necessidade e sofrer os efeitos colaterais das drogas e outros não tratados e evoluir para a cegueira.

Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos

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