Glaucomas resistentes aos tratamentos cirúrgicos tradicionais podem ser tratados com a mais nova técnica cirúrgica de Ciclofotocoagulação Transescleral com Laser de Diodo Micropulsado G6 MP3

laser iridex CYCLO G6

Glaucomas tratados cirurgicamente sem sucesso e alguns tipos de glaucomas secundários, recebem o nome de glaucomas refratários.
Os glaucomas refratários são de difícil controle mesmo para os especialistas mais experientes. O número de intervenções realizadas no olho, progressivamente potencializa o risco de complicações graves. E ainda, as frequentes e constantes flutuações da pressão intraocular (PIO) não controlada causam lesões no nervo óptico e podem levar à perda irreversível da visão.

O laser CICLO G6 MP3

Atualmente dispomos de um método eficaz e não invasivo para o controle da PIO em glaucomas refratários e que vem sendo empregado também como tratamento cirúrgico primário para glaucoma. Isso significa realizar uma cirurgia sem a necessidade de perfuração do olho, daí o nome cirurgia não invasiva. Essa tecnologia chegou ao Brasil em 2016 e o CBCO e a UNICAMP foram os pioneiros na utilização da Ciclofotocoagulação Transescleral com Laser de Diodo Micropulsado G6 MP3 (CFTD-MP3).

A técnica de ciclotocoagulação com laser de diodo micropulsado (CFTD-MP3) utiliza uma modalidade de liberação do laser até então disponível. Nesta, o laser é disparado em modo contínuo durante todo o ciclo da aplicação, geralmente 2 segundos. Na CFTD-MP3, o laser é liberado em ciclos ou micropulsos. O ciclo “on” representa 31,3% de 1 segundo e o ciclo “off” 68,7%. Isto permite que o tecido esfrie entre os pulsos “on” evitando assim excessiva lesão térmica e necrose coagulativa do corpo ciliar. Acredita-se que a alteração anatômica responsável pela redução da PIO seja a combinação de discreta destruição do epitélio ciliar não pigmentado e uma também discreta modificação da barreira hematoaquosa com consequente aumento do escoamento via uveoescleral. Estas características estão associadas a um número significantemente menor de complicações com o CFTD-MP3 quando comparada ao laser transescleral de modo contínuo.

Indicações do novo Laser para Glaucoma

Devido a natureza não invasiva da CFTD-MP3 e os resultados preliminares disponíveis na literatura(1-4), as indicações para esta técnica são as mais abrangentes entre todos os procedimentos ciclodestrutivos. No entanto, a elevada taxa de retratamento, principalmente em glaucoma congênito(5), deve ser considerada em olhos com glaucoma avançado e pouca reserva funcional.
Em olhos com catarata e glaucoma para os quais a cirurgia combinada está indicada, prefiro associar facoemulsificação à CFE(6) e, caso a PIO alvo não seja atingida, indico a CFTD-MP3 como tratamento complementar.(7)

Técnica cirúrgica neste procedimento para Glaucoma

O procedimento é realizado sob anestesia retro ou peribulbar ou apenas com sedação com propofol. Preferimos apenas a sedação pois em alguns casos ocorre quemose com o bloqueio, o que prejudica sobremaneira a aplicação do laser. A sedação é ainda especialmente vantajosa em pacientes com olho único pois não há necessidade de oclusão. A realização do procedimento em centro cirúrgico é fundamental devido a anestesia mas não são necessárias condições assépticas (VÍDEO).
Utiliza-se o equipamento de laser IRIDEX CYCLO G6™ Glaucoma Laser System, Iridex Corporation, Mountain View, CA, EUA (Imagem). Este aparelho comporta também a G-Probe™ e a G-Probe Illuminate™ (modo contínuo) para a realização da ciclofotocoagulação com modo contínuo. Os parâmetros são potência de 2 W com uma duração de 80 segundos por hemisfério. O ciclo de liberação do laser é de 31,3%, o que significa 0,5 ms com o laser ligado (“on”) e 1,1 ms com o laser desligado (“off”). A variável é o tempo de aplicação. Nos trabalhos já publicados o tempo de aplicação varia entre 180 e 360 segundos. Observa-se uma relação direta entre o tempo de aplicação, o efeito hipotensor e a reação inflamatória no pós-operatório.1-4 Em caso de retratamento, os mesmos parâmetros podem ser usados alterando apenas o aumento da potência para 2,5 W ou 3 W.

Imagem do artigo: IRIDEX CYCLO G6™ Glaucoma Laser System, Iridex Corporation, Mountain View, CA, EUA.

Os resultados disponíveis na literatura são animadores(1-4) e, devido a natureza não invasiva do procedimento, o mesmo pode ser repetido com segurança além de não comprometer o emprego de outras técnicas caso necessário.
Outra grande vantagem deste procedimento é a provável combinação de duas ações: a redução da produção de líquido e o aumento do fluxo de saída uveoescleral.
As opções cirúrgicas mais difundidas e disponíveis são aquelas que objetivam facilitar a drenagem do humor aquoso, as conhecidas cirurgias filtrantes (trabeculectomia e implantes de drenagem). No entanto, estas caracterizam-se pelo alto risco de complicações no pós-operatório, incluindo hipotonia, maculopatia, edema de córnea e outras complicações relacionadas à cirurgia, como hifema e infecção.
Nossa grande preocupação é com a segurança do procedimento cirúrgico indicado considerando a maior fragilidade dos olhos com glaucomas refratários.
É importante que o paciente tenha conhecimento de todas as terapias disponíveis e discuta com o seu médico sobre as expectativas de controle da pressão intraocular e potenciais complicações de cada método.
 
Referências bibliográficas
1. Tan AM, Chockalingam M, Aquino MC, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2010;38(3):266-72.
2. Aquino MC, Barton K, Tan AM, Sng C, Li X, Loon SC, Chew PT. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol. 2015;43(1):40-6.
3. Kuchar S, Moster MR, Reamer CB, Waisbourd M. Treatment outcomes of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in advanced glaucoma. Lasers Med Sci. 2016;31(2):393-6.
4. Emanuel ME, Grover DS, Fellman RL, Godfrey DG, Smith O, Butler MR, Kornmann HL, Feuer WJ, Goyal S. Micropulse Cyclophotocoagulation: Initial Results in Refractory Glaucoma. J Glaucoma. 2017;26(8):726-729.
5. Lee JH, Shi Y, Amoozgar B, Aderman C, De Alba Campomanes A, Lin S, Han Y. Outcome of Micropulse Laser Transscleral Cyclophotocoagulation on Pediatric Versus Adult Glaucoma Patients. J Glaucoma. 2017;26(10):936-939.
6. Lima FE, Carvalho DM, Avila MP. Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and glaucoma. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):419-22.
7. Lima FE, Avila MP. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation after endoscopic cyclophotocoagulation failure in refractory glaucoma. Poster, 7th World GLaucoma Congress. 2017;P-WT-173.